MANEJO DE LAS COMPLICACIONES HOSPITALARIAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

La mayoría de las causas de hospitalización en pacientes con EP incluyen problemas relacionados con la EP, cirugías programadas como la estimulación cerebral profunda (DBS) u otros procedimientos quirúrgicos y ortopédicos, así como también otros problemas médicos agudos.

Comprender las necesidades y los desafíos que afectan a esta población es fundamental para ofrecer una atención adecuada y minimizar las complicaciones que pueden influir en su pronóstico y morbilidad.

INFECCIONES:

La mayoría de las neumonías en pacientes con EP se deben a los mismos microorganismos que se encuentran en la comunidad y en poblaciones control de la misma edad. Por lo tanto, la elección del antibiótico, debe ser dictado por el cultivo, así como por el entorno clínico.

La neumonía por broncoaspiración es la causa de muerte más común en pacientes con EP. Este riesgo puede reducirse mediante el uso de técnicas de deglución mecánica, adaptación dietética, colocación de sonda nasogástrica (que además permitiría la administración de su medicación oral) o la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

Las infecciones urinarias y las úlceras por decúbito deben tratarse de manera precoz y efectiva como se haría con cualquier paciente hospitalizado sin EP, evitando así los síndromes confusionales que con tanta frecuencia presentan estos pacientes.

SÍNDROME CONFUSIONAL/ENCEFALOPATÍA:

Existen múltiples factores que pueden provocar un síndrome confusional en pacientes con EP, incluido el simple hecho del ingreso hospitalario (al encontrarse en un lugar desconocido), infecciones, cambios de tratamiento, efectos secundarios de la anestesia, alteraciones metabólicas o la administración de determinados fármacos. El síndrome confusional es más frecuente en pacientes con deterioro cognitivo preexistente y es muy importante identificar y tratar su causa.

Los medicamentos con efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) deben suspenderse o reducirse, si es posible, incluyendo analgésicos opioides, benzodiacepinas, hipnóticos y antidepresivos. También se tendrá en cuenta que la utilización de otros fármacos comunes, como antieméticos, antiespasmódicos, antiH2, antiinflamatorios no esteroideos, antiarrítmicos, antihipertensivos, etc. que también pueden contribuir al síndrome confusional.

En estos casos, es recomendable que un miembro de la familia pase la mayor cantidad de tiempo posible acompañando al paciente en la habitación del hospital.

En el caso de que fuera necesaria la utilización de un antipsicótico, el fármaco de elección es la quetiapina. Deberá evitarse la utilización del resto de antipsicóticos, típicos y atípicos con potencial efecto antidopaminérgico que empeoraría el cuadro parkinsoniano.

CAÍDAS Y FRACTURAS:

Las caídas y fracturas en pacientes con EP son causa frecuente de hospitalización, sobre todo las de cadera por lo que es potencialmente importante su prevención. A su ingreso es preciso evaluar individualmente a cada paciente para determinar la idoneidad de las ayudas ambulatorias, incluidos bastones, andadores y sillas de ruedas que puede precisar durante su hospitalización.

Si la fractura ha sido el motivo de ingreso hospitalario, deberá determinarse los niveles de CPK, ya que con frecuencia los pacientes pueden pasar muchas horas en el suelo después de una caída antes de ser descubiertos, y la destrucción de tejido muscular podrían elevar los niveles de CPK con riesgo de necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

HIPOTENSIÓN Y SÍNCOPES:

La hipotensión ortostática es muy común en pacientes con EP. Su tratamiento incluye la reducción de la dosis del tratamiento antihipertensivo (si el paciente lo estuviera tomando previamente), ajuste de tratamiento dopaminérgico, aumento de volumen sanguíneo circulante a través de fluidos intravenosos o ingesta oral, aumento en la ingesta de sal o si fuera necesario tratamiento con fludrocortisona (Astonin®). Otros fármacos menos utilizados son midodrina y piridostigmina. También se debe considerar la elevación de la cabecera de la cama durante la noche y las medias de compresión mecánica.

Cuando los episodios de hipotensión y sincopales no están claramente asociados con la hipotensión ortostática, se deberá solicitar valoración cardiológica que incluya Holter y control de cifras tensionales en decúbito, sedestación y bipedestación o monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).

TROMBOSIS VENOSA:

La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación importante que puede ocurrir durante el ingreso hospitalario de un paciente con EP para cirugía de estimulación cerebral profunda (DBS) o por otro motivo que requiera hospitalización. La TVP es un problema prevenible y potencialmente evitable mediante la utilización de tratamiento anticoagulantes (heparina fraccionada).

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS:

La mayoría de los problemas psiquiátricos en la EP se manejan ambulatoriamente, pero de forma excepcional pueden requerir hospitalización por síndrome psicótico o depresivo reagudizado. En el caso de ingreso por trastorno de conducta de tipo psicótico, solo dos fármacos han demostrado su eficacia sin empeorar la función motora en la EP, la quetiapina y la clozapina. La Academia Americana de Neurología (AAN) considera que la quetiapina es el fármaco de elección para tratar la psicosis en la EP, demostrando que es segura y no compromete la función motora. El tratamiento con clozapina requiere monitorización de recuento leucocitario por riesgo de agranulocitosis, por este motivo es un antipsicótico de segunda elección en estos pacientes.

Para el tratamiento de la ansiedad en pacientes con EP, se pueden utilizar benzodiacepinas, teniendo en cuenta que pueden provocar somnolencia, confusión y por tanto, mayor riesgo caídas. También los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los antidepresivos tricíclicos pueden ser útiles en el tratamiento de la ansiedad. Conviene recordar que los pacientes con EP con fluctuaciones motoras pueden experimentar episodios de ansiedad en relación a los fenómenos de “deterioro fin de dosis” entre tomas de levodopa y, por lo tanto, los ajustes de dosis del tratamiento dopaminérgico pueden resultar útiles en el control de la ansiedad.

El tratamiento del síndrome depresivo en la EP puede abordarse con ISRS, trazodona o antidepresivos tricíclicos.

En conclusión, existe una amplia evidencia de la existencia de riesgos significativos asociados durante la hospitalización de pacientes con EP. Si bien, el ingreso hospitalario a veces es inevitable, en  determinados casos seleccionados se puede evitar ofreciendo desde la consulta ambulatoria, la posibilidad de atención urgente o preferente contactando con el personal de enfermería de la Unidad de Trastornos del Movimiento (985108000, ext. 36432).

INSOMNIO:

El insomnio es un problema común en pacientes con EP que con frecuencia empeora durante la hospitalización. Deberá valorarse a administración de levodopa retardada nocturna para prevenir la bradicinesia nocturna y si fuera preciso recomendar el uso de hipnóticos o benzodiacepinas.

NÁUSEAS Ó VÓMITOS:

Las náuseas son comunes durante los ingresos hospitalarios, pero se deben evitar los tratamientos antieméticos como metoclopramida que posee efecto antidopaminérgico por riesgo de empeorar el parkinsonismo y optar por tratamientos como domperidona u ondansetrón.

 

DOLOR:

El manejo del dolor es otro aspecto importante a considerar en el manejo de la EP durante los ingresos hospitalarios. Los pacientes con EP experimentan diferentes tipos de dolor relacionados con la enfermedad, procedimientos quirúrgicos o problemas sistémicos. Los fármacos opiáceos deben usarse con precaución por su efecto depresor del SNC. En ocasiones el dolor puede ser de origen distónico en relación con las fluctuaciones motoras de la EP, pudiendo en ese caso mejorar con el ajuste del tratamiento antiparkinsoniano. En el caso de que el dolor sea de origen musculoesquelético en relación con el aumento de la rigidez o por la inmovilidad se recomienda tratamiento analgésico convencional.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:

En la práctica clínica habitual los antipsicóticos y antieméticos son fármacos que se utilizan para el control de sintomatología psiquiátrica o gastrointestinal que con frecuencia aparecen después de un procedimiento quirúrgico o durante una estancia hospitalaria. Si embargo este tipo de fármacos está contraindicado en pacientes con EP por su efecto antidopaminérgico que podría empeorar de manera importante la sintomatología motora, poniendo en riesgo su vida.

Por último, para evitar complicaciones y estancias hospitalarias prolongadas, es recomendable identificar precozmente la presencia de dificultades para la deglución, que podrían desembocar en neumonías por aspiración, así como promover una rehabilitación física precoz para evitar complicaciones como caídas y trombosis venosa profunda siempre que la situación del paciente lo permita.

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